当院では、患者の皆さまの知る権利を尊重し、診療情報を積極的に提供することにより、患者の皆さまが疾病と診療の内容を十分に理解し、医師及びその他の医療従事者（以下、医療従事者等という）と医療を受ける患者の皆さまとが、共同して疾病を克服するために、医療従事者等と患者の皆さまのより良い信頼関係を目的として、診療記録（カルテ）の開示を実施しております。その際、プライバシーの保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認したうえで診療記録を提供いたします。

電子カルテシステム内に保管されている以下の診療記録が開示対象となります。

• 職種別診療記録
  ・医師記録：経過記録、病名、退院サマリ、手術記録、麻酔記録、説明文書、紹介状等
  ・看護記録：経過記録、看護計画、看護サマリ等
  ・その他：薬剤師、リハビリの記録
• 検査成績：血液、尿、痰 など
• 画像/波形：X線、CT、MR、超音波、心電図等

注1　電子カルテシステム内に保管されていない画像データ(手術・処置・検査等の動画等)は開示できません。
注2　他院から当院へ提供された情報（診療情報提供書・画像等）は開示できません。

申請の対象となる方は、原則として患者本人に限ります。ただし、以下に該当する方は患者に代わって診療情報の提供を求めることができます。

１．患者本人から代理権を与えられた親族
２．患者が成人で判断能力に疑義がある場合は現実に患者の世話をしている親族
及びこれに準ずる者
３．遺族に対する診療記録の開示対象者は、患者の配偶者、子、父母及びこれに
準ずる者（これらの者に法定代理人がいる場合は法定代理人を含む）
４．患者に法定代理人がいる場合には法定代理人。ただし、満15歳以上の未成年者
については、疾病の内容によって患者本人のみの請求を認めることができる
５．診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人

必ず、開示申請される方が次の書類等をご用意のうえ、手続きをお願いいたします。

※1　当院所定のものでなくても構いません。
※2　診察券はあればお持ちください。（郵送でのお申込みの場合は、コピーで構いません）
※3　郵送でお申し込みされる場合、住所や氏名変更がある場合は、運転免許証のコピーは裏面も必要です（現住所等の記載があるため）。マイナンバーカードについては表面のみのコピーをご提出ください。個人番号（マイナンバー）が記載された裏面は提出しないようお願いします。※委任状、※4謄本等は、発行日より3か月以内のものを、ご提示ください。
※4　患者本人が故人で、当院以外で亡くなった場合、除籍が証明できる戸籍謄本または抄本をご提出ください。除籍の証明がない場合は、患者本人との続柄が明示されている書類と、死亡診断書の写し等、故人であることを示す書類を合わせてご提出ください。（当院で亡くなった場合は、続柄が明示されている書類のみで結構です）
※5　続柄を証明するものとして、「住民票の写し」を提出される場合は、個人番号（マイナンバー）の記載のないものをご提出ください。

「診療記録等の開示申込書」　 記入例
をダウンロードのうえ、ご記入ください。

申込書をダウンロードし、ご記入の上で必要書類と併せてご持参ください

申込書をダウンロードし、ご記入のうえ、必要書類と併せて、下記住所までご郵送ください。開示担当者よりお問合せさせていただくこともございますので、申込書には、必ず日中に連絡のつく電話番号をご記入ください。


〒860-0082 熊本県上益城郡嘉島町鯰1880
　リハビリテーションセンター熊本回生会病院
　診療情報管理室 宛

診療記録開示に係る料金は、開示手数料と診療記録のコピー代等の合計となります。
診療記録開示に要する料金表（消費税込み）
郵送での受け取りをご希望の場合、別途郵送料金が必要になります。

開示申込書を受理した日から開示決定通知までには、2週間程度要します。
あらかじめご了承いただきますようお願いいたします。

開示の準備ができましたら、開示申込書に記載いただいた連絡先にご連絡いたします。ご来院時に料金をお支払いの上、書類をお受け取りください。お受け取り時には公的機関の本人確認書類、「診療記録等の開示申込書（兼　文書引換券）」が必要です。受取られる方が請求者から依頼された代理人の場合は、「診療記録等の開示申込書（兼　文書引換券）」・委任状・代理人の方の本人確認書類をご準備ください。

開示の準備ができましたら、申込書に記載いただいた住所に請求書を郵送いたします。振込確認ができましたら、申込書に記載いただいた住所に開示資料を郵送いたします。

●担当者より連絡後、3か月経過しても受け取りがない場合は、中止とさせていただきます。ご事情により受領できない場合は、必ずご連絡ください。
●一旦中止となってしまった場合、再度手続きが必要となりますのでご了承ください。

ご不明な点等ございましたら医事課受付にご相談いただくか、下記までお問合せください。
　診療情報管理室　TEL：096-237-1133（内線 129）